大醫院人滿為患，一床難求。與此形成鮮明對比的是，有些基層醫院、社區衛生服務中心門庭冷落。大醫院專家在忙著看頭疼腦熱的“基層病”，而基層醫院、社區衛生服務站的醫生因“無病可看”被閑置，這“一熱一冷”凸顯了醫療資源的尷尬。

建立一套分工明確、分流有序、各司其職的分級診療制度，是破解看病難、看病貴的突破口。

近日，《青島市分級診療制度建設實施方案》(以下簡稱《方案》)正式下發：2016年，黃島、即墨作為省級分級診療試點區、市，到年底，試點區、市縣域就診率達到90%;2017年，分級診療服務體系和體制機制初步形成，居民患病兩周內就醫首選基層醫療衛生機構比例將達到70%以上;2020年，建立健全符合我市實際的分級診療制度——這是《方案》為市民繪就的分級診療的美好藍圖。

社區首診，市民不愿去

青大附院今年三個院區門診量已近400萬人次，市立醫院去年門診量也突破200萬人次，市海慈醫療集團、市中心醫療集團、市婦兒醫院、即墨市人民醫院、膠州市中心醫院……我市門診量破百萬的大醫院名單可列得很長。

作為我市首批三甲醫院，市中心醫院有床位近1500張、年門診量百萬人次。“我們的大夫每天非常非常忙，除了一些疑難雜癥和危重病號，他們很多精力用在了看一些感冒、發燒、拉肚子的常見病上，既浪費了醫療資源，又體現不出作為三級醫院醫務工作者的價值。”該院副院長鄒曉表示。

從全國的數據來看，去年，全國醫療衛生機構總診療人次達77億人次，居民到醫療衛生機構平均就診5.6次。基層醫療衛生機構門診量占比56.4%，比上年減少1.0個百分點;醫院門診量占40.0%，比上年增加0.9個百分點，其中三級醫院診療量占總診療量的19.5%，比上年提高1.1個百分點。

“醫院門診量增速快于基層門診量，這說明病人依然向高級別醫院集中。”究其原因，鄒曉認為，傳統的診療觀念影響著分級診療制度的實施。首先，“點名醫療”，即患者選擇醫院、患者選擇醫生的就醫模式和思想根深蒂固。其次，由于城鄉之間的醫療資源分布懸殊明顯，導致許多經濟條件好的患者稍有小病就投向大醫院，傳統的就醫模式影響了分級診療制度的實施。再次，健康知識宣傳不到位。群眾健康知識知曉率低，對一些普通疾病認識不足，導致盲目就醫，常見病、多發病到省市大醫院就診。

分級診療，基層能否接得住?

構建分級診療，做到基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，其中面臨著一系列問題：基層首診中，市民愿意不愿意去?基層能不能接得住?雙向轉診中，現在從下往上轉不難，但從上怎么轉下來?要真正做到急慢分治，該住院的住院，不該住院的在門診處理，其中一些制度如何變化?

“合理的分級診療機制，就要做到科學引導、合理分流，資源共享、連續便捷、專病專治、穩步推進。”鄒曉說，建立以三級綜合性醫院為龍頭、整合二級和一級醫療機構的醫聯體，既是我市衛計委重點工作，又是實現分級診療的捷徑。

“醫聯體建設不僅實現了醫院和基層醫療衛生機構‘人通、物通、醫通’，專家到基層，真正實現了優質醫療資源下沉，在基層坐診的同時，為基層醫療衛生工作者講課，‘授人以漁’，提高基層衛生工作者的服務水平，使他們能更好地承擔起首診的任務。”鄒曉表示。

2014年9月，麥島社區衛生服務中心由嶗山區衛生局與市立醫院合作成立。該中心設有內科、外科、口腔科、B超室等，這樣的“硬件配置”在基層社區并不多見。中心負責人董旭風介紹，整個中心由市立醫院“托管”，全部醫護人員均由該院東院區派駐，常駐醫護人員36人，包括3位全科醫生。另外，市立醫院16位學科帶頭人和相關科室主任每天輪流坐診。同時，中心的心電圖、醫學檢驗結果全部實現遠程診斷。

經過兩年發展，麥島社區衛生服務中心門診量實現了量和質的雙飛躍。“有的坐診專家一天可看六七十名患者。這既是醫聯體的效果，更是分級診療的最好體現。”市立醫院基層醫療管理科主任袁文清表示，“近70%的患者可就近通過二級醫院、社區醫院和鄉鎮衛生機構等基層醫院治療常見病和多發病。”

今年，市立醫院與全市32家醫療單位簽約成立醫聯體，市中心醫院有78家醫聯體單位……據了解，僅上半年，我市建成各類醫聯體189個，派出1477名專家支持基層醫療機構，培訓基層人員7625人次，雙向轉診下轉946人次，這為分級診療的實施夯實了根基。

當然，目前醫聯體建設在落實分級診療尤其是雙向轉診中還存在一些待解的問題。比如，轉診的信息化平臺建設。“我們正在著手建立專用的醫聯體轉診軟件，將接入市立醫院的信息平臺，這樣可大大節省人力和時間成本。”袁文清表示。

“赤腳醫生”回來了

上海、北京等地正在探索家庭醫生的服務模式，居民簽約后，可得到社區家庭醫生的首診常見病、健康管理服務，在必要時享受轉診便捷。

市衛生計生委副主任魏仁敏表示，我市對家庭醫生簽約服務前期進行了大量探索。對市民來說，家庭醫生簽約服務不僅讓看病就醫變得方便，還會有一個持續穩定的健康代理人。家庭醫生可以幫助市民代理醫療衛生事務，可有效避免因信息不對稱，市民醫療知識缺乏導致的各種問題。

“家庭醫生既可摸底市民健康狀態，更能借此讓市民按需診療，這是分級診療的第一道關口。它將成為分級診療有力抓手和市民最牢靠的健康 ‘看門人’。”魏仁敏表示，現代醫學模式不是鼓勵人們去醫院，而是關注如何控制疾病發展。這方面做好了，利于分級診療這個目標的實現。同時，家庭醫生也可從過去的以治療疾病為中心，轉為重視預防和控制。

在《方案》發布前，我市就著力加快推進家庭醫生簽約服務：開展高校定向培養和社會招聘相結合、實行衛生院合同化管理的鄉村醫生管理新模式試點;建成3家全科醫生培養基地、1家理論培養基地和10余家基層實踐基地，聯合英國伯明翰大學舉辦全科醫生服務能力培訓項目。目前，全市共有253家基層醫療衛生機構開展家庭醫生簽約服務，組建服務團隊1768個，簽約居民360萬余人，全市達到了每萬人擁有兩名全科醫生的基本要求。

兩大瓶頸如何突破

基層首診，是分級診療的關鍵所在。

推進分級診療，三個問題橫在所有基層醫療機構的面前：一是人才問題，優秀醫療人才引不進來，引進了也留不住;二是基本藥物制度，很多藥物在基層不允許使用，而治療慢病常見病、與上級醫院對接，有時恰恰需要目錄中沒有的藥;三是醫保控費的限制。

“突破人才瓶頸，要先從收入水平下手，提供符合社區醫生勞動價值的薪酬。在我市，副高是基層醫療衛生工作人員職稱的上限，且其職稱考核標準與實際工作脫離，晉升比較困難。而在北京、上海等地，許多基層醫療衛生工作者職稱為正高，他們并沒有相關職稱的限制。”嶗山區北宅衛生院院長陳振、市北區水清溝社區衛生服務中心主任韓凌云均表達了基層醫療衛生工作者的苦衷。“我們中心編制應有70余人，但目前只有20余人在編，人手明顯不夠，并且現在也招不來人。”韓凌云對此甚是無奈。

近日，人社部發布的首個針對基層專業技術人才建設的綜合性文件，在對基層醫務人員技術評價機制上，突破以論文、科研作為硬性要求的限制，明確可用病例等替代。這一改革有望激勵社區醫生多看病、看好病。“此外，加快完善和規范全科醫生培訓、儲備人才以及醫師‘多點執業’甚至‘自由執業’制度的進一步推進，可解社區醫療人才不足的燃眉之急。”陳振說。

“藥品結構或將成為分級診療將來實施的又一個關鍵點。”陳振表示，轉診行為、轉診患者，將帶來大量的藥品內部調配，可能徹底打亂基本藥物的使用配比制度。從外地實踐可看出，實現慢病轉診，關鍵還是增加慢性病用藥目錄，而慢性病占到了大醫院的30%。目前，基本藥物制度是針對基層醫療機構的一項重要制度，對于基本藥物使用比例和采購金額，各省都有不同的嚴格規定、相當高的比例。

“由于藥品使用習慣不同等原因，很多三級醫院的藥品在基層采購不到，而患者長久以來已形成了穩定的用藥習慣，在這種情況下，即使是慢性病人也不愿意轉診到基層醫院，在一定程度上加重了轉診的難度。”對陳振的這一觀點，韓凌云表示贊同。“保證社區衛生服務機構藥品的配備與大醫院銜接，尤其是對慢病管理用藥推行長處方政策，這樣保證了患者用藥的連續性和便利性。目前，上海、杭州等地已開始實施‘延伸藥方’，患者在大醫院治療、開藥后，可回到基層衛生服務中心拿藥，而這是建立在雙方藥品庫互聯互通的基礎上，同時，在這些地方，基層醫療衛生機構藥品庫可突破基本藥物的限制，庫存有超過40%的非基本藥物，可大大提高患者到基層就診的積極性。”

“醫保的引導和基層醫務人員的績效工資調節在《方案》中都有明確的規定，對基層工作人員來說，將是利好消息，更有利于分級診療的推進。”韓凌云如是表述。