我市引入商業(yè)保險機構經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務，承辦6項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務。記者昨日從市人社局獲悉，市社保局與人保健康、中國人壽、太平人壽和平安養(yǎng)老4家商業(yè)保險公司青島分公司正式簽署合作協(xié)議，承辦我市醫(yī)保市級統(tǒng)籌六區(qū)范圍內(nèi)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關的長期醫(yī)療護理保險、意外傷害醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險6項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，標志著我市社會保險與商業(yè)保險合作邁出實質性步伐。
去年在部分區(qū)市已試點
多年來，我市的醫(yī)保改革一直走在全國前列。2012年作為市辦實事，在全國率先實施了城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助和長期醫(yī)療護理保險兩項制度;2015年全面實施了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立了基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“三位一體”的多層次社會醫(yī)療保險制度，這些都在全國產(chǎn)生了創(chuàng)標效應。2015年全市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，隨著三項醫(yī)保制度的并軌和經(jīng)辦管理服務的一體化，我市的基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了全覆蓋。為做好轉型發(fā)展，市政府第70次常務會議決定引入商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保險經(jīng)辦服務，促進社會保險和商業(yè)保險合作發(fā)展，提高參保群眾對醫(yī)療保險服務的滿意度。
2014年，我市引入部分商業(yè)保險公司在部分區(qū) (市)開展試點工作，今年6月，市政府向社會發(fā)布了我市醫(yī)療保險引入商業(yè)保險經(jīng)辦服務的招標公告，7月份圓滿完成公開招標。中國人壽、人保健康、平安養(yǎng)老和太平人壽4家商業(yè)保險公司承辦我市醫(yī)保市級統(tǒng)籌六區(qū)范圍內(nèi)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關的長期醫(yī)療護理保險、意外傷害醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險6項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務。其中中國人壽此前還通過參加山東省政府的招標承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務。
開創(chuàng)社商全面合作模式
記者從市社保局獲悉，目前，全國各地引入商業(yè)保險經(jīng)辦醫(yī)療保險的服務模式主要有兩種：一種是政府購買服務模式，即由財政出資購買商保公司服務;一種是購買產(chǎn)品模式。這兩種模式各有利弊，前者容易導致效率不足，后者容易導致服務不足。我市開創(chuàng)了集社保公益性和商保效益性于一體的社商全面合作模式。
此舉將有利于發(fā)揮政府和市場兩個主體作用，優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保資源配置，推動醫(yī)保由單一的疾病保障向疾病與健康保障并重轉變，更好地滿足參保人多層次、多樣化的醫(yī)療和健康保障需求;有利于發(fā)揮醫(yī)保機構執(zhí)法檢查和商保機構風險控制兩個優(yōu)勢，規(guī)范醫(yī)療服務行為，管控基金運行風險，確保醫(yī)療保險的可持續(xù)性發(fā)展;有利于降低行政運行成本，提高管理效率和服務質量，促進醫(yī)療保險經(jīng)辦管理和服務的精細化和規(guī)范化。
研發(fā)更多醫(yī)保惠民政策
按照目前規(guī)劃，社保與商保分工協(xié)作，市社保部門負責組織協(xié)調、監(jiān)督檢查和管理考核等工作，為商業(yè)保險公司提供必要的業(yè)務指導和培訓，指導商業(yè)保險公司完善業(yè)務規(guī)程、細化服務流程，做好內(nèi)控管理與對外宣傳。各中標商業(yè)保險公司在統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務基礎上，分別獨立經(jīng)辦中標項目。
我市創(chuàng)建的社會保險和商業(yè)保險全面合作新模式是社保經(jīng)辦體制的一次自我革新，將深入推動社保經(jīng)辦機構自身轉型發(fā)展。借助社商合作這一全新平臺，我市社保事業(yè)將進入新一輪創(chuàng)新發(fā)展，加快推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，促進醫(yī)療保險從傳統(tǒng)的支付保障向健康保障與服務保障并重轉型，積極研發(fā)“保基本”之外的醫(yī)保惠民政策和惠民項目，創(chuàng)新健康服務和慢性病管理制度，探索建設會診服務中心和部分病種的日間治療中心，讓全市廣大參保人共享改革紅利和社會發(fā)展成果。
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社商全面合作模式特點
“公益+效益”雙統(tǒng)一、“服務+監(jiān)管”雙提升。主要內(nèi)容是，以參保人全生命周期的疾病保障與健康管理為中心，以醫(yī)療保險業(yè)務為“支點”，運用政府資源和醫(yī)保基金的“杠桿”，撬動商業(yè)保險公司參與公益項目、履行社會責任的積極性，激發(fā)商保公司開發(fā)政府“保基本”之外的多樣化的健康保險產(chǎn)品和增值服務。
商業(yè)保險機構主要職責
一是履行經(jīng)辦服務職責。嚴格按照政策開展醫(yī)保資質認定、醫(yī)療費審核、健康管理服務、異地醫(yī)療經(jīng)辦、三個目錄維護、醫(yī)療費結算、風險控制系統(tǒng)建設以及協(xié)助對定點醫(yī)藥機構稽核檢查等工作。
二是發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢提供優(yōu)質服務。發(fā)揮基金精算、風險甄別、精細服務等優(yōu)勢，配合社保部門推動醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保服務績效考核，強化醫(yī)療費用風險管控，運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代技術手段，開發(fā)健康和慢病管理服務平臺，為參保人及基層醫(yī)療機構提供就醫(yī)指導、疾病預防、遠程會診、雙向轉診和異地結算等服務。
本組撰稿 記者 陳珂 實習生 趙娜
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