我市引入商業保險機構經辦醫療保險業務，承辦6項醫保經辦業務。記者昨日從市人社局獲悉，市社保局與人保健康、中國人壽、太平人壽和平安養老4家商業保險公司青島分公司正式簽署合作協議，承辦我市醫保市級統籌六區范圍內職工醫保和居民醫保有關的長期醫療護理保險、意外傷害醫療保險、大病醫療保險6項醫保經辦業務，標志著我市社會保險與商業保險合作邁出實質性步伐。

去年在部分區市已試點

多年來，我市的醫保改革一直走在全國前列。2012年作為市辦實事，在全國率先實施了城鎮大病醫療救助和長期醫療護理保險兩項制度;2015年全面實施了醫療保險城鄉統籌，建立了基本醫保、大病保險和醫療救助“三位一體”的多層次社會醫療保險制度，這些都在全國產生了創標效應。2015年全市城鄉統籌后，隨著三項醫保制度的并軌和經辦管理服務的一體化，我市的基本醫療保險實現了全覆蓋。為做好轉型發展，市政府第70次常務會議決定引入商業保險公司參與醫療保險經辦服務，促進社會保險和商業保險合作發展，提高參保群眾對醫療保險服務的滿意度。

2014年，我市引入部分商業保險公司在部分區 (市)開展試點工作，今年6月，市政府向社會發布了我市醫療保險引入商業保險經辦服務的招標公告，7月份圓滿完成公開招標。中國人壽、人保健康、平安養老和太平人壽4家商業保險公司承辦我市醫保市級統籌六區范圍內職工醫保和居民醫保有關的長期醫療護理保險、意外傷害醫療保險、大病醫療保險6項醫保經辦業務。其中中國人壽此前還通過參加山東省政府的招標承辦我市城鄉居民大病保險業務。

開創社商全面合作模式

記者從市社保局獲悉，目前，全國各地引入商業保險經辦醫療保險的服務模式主要有兩種：一種是政府購買服務模式，即由財政出資購買商保公司服務;一種是購買產品模式。這兩種模式各有利弊，前者容易導致效率不足，后者容易導致服務不足。我市開創了集社保公益性和商保效益性于一體的社商全面合作模式。

此舉將有利于發揮政府和市場兩個主體作用，優化醫療、醫保資源配置，推動醫保由單一的疾病保障向疾病與健康保障并重轉變，更好地滿足參保人多層次、多樣化的醫療和健康保障需求;有利于發揮醫保機構執法檢查和商保機構風險控制兩個優勢，規范醫療服務行為，管控基金運行風險，確保醫療保險的可持續性發展;有利于降低行政運行成本，提高管理效率和服務質量，促進醫療保險經辦管理和服務的精細化和規范化。

研發更多醫保惠民政策

按照目前規劃，社保與商保分工協作，市社保部門負責組織協調、監督檢查和管理考核等工作，為商業保險公司提供必要的業務指導和培訓，指導商業保險公司完善業務規程、細化服務流程，做好內控管理與對外宣傳。各中標商業保險公司在統一經辦基本醫療保險業務基礎上，分別獨立經辦中標項目。

我市創建的社會保險和商業保險全面合作新模式是社保經辦體制的一次自我革新，將深入推動社保經辦機構自身轉型發展。借助社商合作這一全新平臺，我市社保事業將進入新一輪創新發展，加快推進醫保城鄉統籌，促進醫療保險從傳統的支付保障向健康保障與服務保障并重轉型，積極研發“保基本”之外的醫保惠民政策和惠民項目，創新健康服務和慢性病管理制度，探索建設會診服務中心和部分病種的日間治療中心，讓全市廣大參保人共享改革紅利和社會發展成果。

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社商全面合作模式特點

“公益+效益”雙統一、“服務+監管”雙提升。主要內容是，以參保人全生命周期的疾病保障與健康管理為中心，以醫療保險業務為“支點”，運用政府資源和醫保基金的“杠桿”，撬動商業保險公司參與公益項目、履行社會責任的積極性，激發商保公司開發政府“保基本”之外的多樣化的健康保險產品和增值服務。

商業保險機構主要職責

一是履行經辦服務職責。嚴格按照政策開展醫保資質認定、醫療費審核、健康管理服務、異地醫療經辦、三個目錄維護、醫療費結算、風險控制系統建設以及協助對定點醫藥機構稽核檢查等工作。

二是發揮專業優勢提供優質服務。發揮基金精算、風險甄別、精細服務等優勢，配合社保部門推動醫保支付方式改革和醫保服務績效考核，強化醫療費用風險管控，運用互聯網、大數據等現代技術手段，開發健康和慢病管理服務平臺，為參保人及基層醫療機構提供就醫指導、疾病預防、遠程會診、雙向轉診和異地結算等服務。

本組撰稿 記者 陳珂 實習生 趙娜