信網9月18日訊 近日，李女士（化姓）在社交平臺發文表示，自己為家人投保了中國人民健康保險股份有限公司承保的好醫保?終身防癌醫療險，在家人確診結腸癌申請理賠時遭到拒絕，原因是在投保之前李女士的家人曾在體檢時發現有肺結節，投保時未如實健康告知。目前李女士已申請復議，正在等待協商結果。

確診結腸癌申請理賠因肺結節遭拒

2024年，李女士為家人投保了中國人民健康保險股份有限公司承保的好醫保?終身防癌醫療險，至今這份保單已提供了300余天的保障，包含惡性腫瘤醫療費用保證金400萬的報銷額度及贈送的質子重離子醫療保險金。今年李女士的家人確診結腸癌，李女士表示，她于8月10日通過螞蟻保平臺提交理賠申請。8月11日，保險公司要求李女士補充體檢報告、病理檢查報告等材料，13日完成材料初審，之后李女士和她的家人進入了理賠審核環節。

李女士稱，8月19日，她與保險公司面談，9月5日，她接到保險公司電話，被告知由于其家人2022年體檢出肺結節未如實告知，已違反健康告知義務，保險公司拒賠并解除合同，退還保費。對此，李女士提出異議并申請復議，她表示自己家人2022年體檢出的肺結節臨床診斷為良性，此次確診的結腸癌與既往肺部結節并無醫學關聯。“保險保的是癌癥，為什么有與腸癌毫無關聯的肺結節就拒絕理賠？”對于李女士提出的質疑，保險公司工作人員回應會加急向保司反饋。

投保頁面健康告知可“跳過閱讀”

9月5日，保險公司聯系李女士進行溝通，前兩次均告知其違反健康告知無法理賠，第三次提出可協商賠付比例。李女士要求保險公司“除肺癌外都要承保并百分百賠付”，工作人員稱會提交至上級部門，后續將就具體問題進行回復。對此，信網電話聯系了中國人民健康保險股份有限公司，工作人員表示已記錄相關情況，將會核實承保人投保流程等具體情況后安排專人答復。

“很多線上的保險投保時流程很快，這么多條款就算不仔細看，也沒強制停留細讀的規則，這種設計到底有沒有真正履行告知義務？”有網友在回憶自己的投保過程時在評論區表示。為了解投保流程，信網體驗了好醫保?終身防癌醫療險的投保環節。從支付寶螞蟻保平臺進入產品頁，點擊“我要投保”后，便跳轉至健康告知界面——頁面以文字羅列了包括“肺部結節/腫塊/陰影/磨玻璃影”在內的近百種需告知的疾病或癥狀，下方設有“有部分問題”和“確認無以上問題”兩個按鈕。在未閱讀詳細內容的情況下點擊“確認無以上問題”時，會彈出帶有醫生形象的提示框，提示“請完整閱讀健康告知，確認被保人無其中所述問題，否則將影響理賠”，框內同時提供“我再看看”和“確認無問題”兩個選項，點擊“確認無問題”后即可在未閱讀健康告知的情況下進入后續的確認信息、支付環節。

9月16日，中國人民健康保險股份有限公司相關工作人員向信網致電稱，經公司核查，投保頁面健康告知環節確實未設置強制閱讀功能，主要是考慮到消費者閱讀習慣存在差異，難以統一設定固定閱讀時長，目前主要依靠消費者自主完成健康告知內容的完整閱讀。針對提出的“增設閱讀時長下限”的建議，該工作人員稱將反饋至相關業務部門，會針對該建議進行研討，評估調整或優化的可行性。同時，該工作人員表示，公司的客服同事也在就相關問題積極的與客戶持續進行溝通。

良性肺結節與腸癌無直接因果關系

為進一步厘清肺結節與腸癌之間的關聯，信網咨詢了青島一家三甲醫院胃腸外科醫生，該醫生向信網表示，從醫學角度出發，目前并沒有科學依據表明良性肺結節會直接引發腸癌 。腸癌，特別是結腸癌的發病，更多遵循“息肉→腺瘤→癌變”這樣的演變過程，和肺部的良性結節通常不存在直接的因果關系。若是腸癌發展到一定階段，癌細胞通過血液或淋巴系統轉移，可能在肺部形成結節，此時的肺結節是腸癌轉移的一種表現。大多數情況下體檢發現的良性肺結節，體積較小、無惡性表現，基本屬于相對穩定的狀態，定期隨訪觀察即可，無需過度擔憂會引發腸癌。

對此，相關業內人士指出，防癌險雖以“保癌癥”為核心，但健康告知仍需嚴格遵循“詢問-告知”原則。從李女士的情況來看，關鍵在于2022年的良性肺結節是否屬于“足以影響保險公司承保防癌險”的風險因素和投保流程中健康告知的“提示有效性”。通常而言，直徑較小、性質明確的良性肺結節，對防癌險尤其是非肺部癌癥保障的承保決策影響有限。同時，針對投保流程中健康告知的“提示有效性”方面，若健康告知條款以大段文字羅列，未對“肺部結節”等關鍵詢問項進行高亮、加粗，彈窗提示且未設置強制閱讀時長，易導致投保人忽略關鍵信息，保險公司可能存在告知義務履行不到位的情況，或會被認定為未充分履行提示義務。

青島市網絡糾紛人民調解委員會AI調解員從法律層面分析，根據《中華人民共和國保險法》第十七條，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人需以顯著方式提示投保人，并作出明確說明，否則該條款不產生效力。“若保險公司僅在健康告知中普通羅列‘肺部結節’相關內容，未通過高亮、強制閱讀停留、口頭解釋等特殊標識突出，且彈窗提示可直接跳過，難以證明其盡到了‘明確說明義務’，相關拒賠條款的效力存疑，并可能對投保人不生效。” 同時，《中華人民共和國保險法》第十六條規定的“如實告知義務”，需滿足“投保人故意或重大過失未告知”且“未告知內容足以影響承保”兩個要件，保險公司才能解除合同。“李女士家人的肺結節為良性，且自述與結腸癌無醫學關聯，未告知該情況是否構成‘重大過失’、是否‘足以影響防癌險承保’，均需保險公司舉證，若舉證不能，則無權拒賠。”

此外，山東文康律師事務所劉偉娜律師指出，保險公司作為專業機構，除了依賴投保人自行告知，也應履行必要的核保審核義務，“若僅允許投保人‘自行勾選確認’，未通過體檢核查、病史查詢等方式進行事后復核，放任存在‘肺結節’等拒保情形的用戶投保，事后再以‘未如實告知’拒賠，涉嫌違背保險活動的最大誠信原則，可能需承擔相應的理賠責任。”（耿潤）