大病保險(xiǎn)重在保大病

大病的概念是按醫(yī)療費(fèi)用界定的，覆蓋范圍拓展到所有疾病，避免出現(xiàn)病種歧視，維護(hù)了政策的公平性

在杭州市富陽區(qū)社保中心報(bào)銷大廳，記者見到了由兒媳陪著來報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的大源鎮(zhèn)居民蔣云英。蔣云英被確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，從患病到今年8月共花醫(yī)療費(fèi)53萬元。對于無生活來源、靠兒子贍養(yǎng)的蔣云英來說，無異于天文數(shù)字。

截至目前，富陽全區(qū)基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)68萬人，覆蓋全區(qū)99%人口，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。但是，廣覆蓋政策有一定的局限性，只能保基本，很難保大病。

富陽區(qū)人社局局長丁中蘇說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定，一個(gè)自然年度內(nèi)，規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到15萬元以上的部分，不能享受城居醫(yī)保報(bào)銷待遇，即15萬元封頂。重病患者醫(yī)藥費(fèi)往往遠(yuǎn)超報(bào)銷“封頂線”。在如此高額的醫(yī)療費(fèi)面前，15萬元的報(bào)銷費(fèi)用顯得微不足道，因病致貧、返貧的可能性非常大。

幸運(yùn)的是，大病醫(yī)保政策出臺了。根據(jù)規(guī)定，蔣云英報(bào)銷了醫(yī)藥費(fèi)33萬元，其中基本醫(yī)保報(bào)銷23萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷10萬元。由于蔣云英家屬于低保戶，人社部門還發(fā)放困難人員醫(yī)療救助金6萬元。蔣云英說：“多虧有了大病保險(xiǎn)，真是救了急、救了命。”

2014年，浙江省出臺《關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》。這份含金量很高的文件，為5069萬參保人員撐起抵御大病的保護(hù)傘。

浙江省人社廳醫(yī)保處副處長倪滬平說，以大病保險(xiǎn)制度為杠桿，整合各項(xiàng)醫(yī)療保障政策，形成了以基本醫(yī)保為主體、大病保險(xiǎn)為延伸、醫(yī)療救助為兜底、其他保障形式為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。

啟動大病保險(xiǎn)制度，減輕了大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，大病患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在原有基本醫(yī)保基礎(chǔ)上再提高10%—20%，綜合報(bào)銷率達(dá)到80%以上。這對于一些貧困家庭的確是雪中送炭，減少了災(zāi)難性醫(yī)療支出。

浙江省大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，參照各地上年度城鄉(xiāng)居民人均收入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)達(dá)到當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民年人均收入時(shí)，應(yīng)視為災(zāi)難性醫(yī)療支出，將會導(dǎo)致因病致貧、因病返貧情況發(fā)生，需要得到二次補(bǔ)助。

抗腫瘤藥格列衛(wèi)是不少人的救命藥，但價(jià)格昂貴，一盒2.3萬元。富陽區(qū)大源鎮(zhèn)的小偉被查出白血病，對他最有效的藥物就是格列衛(wèi)，全家毫不猶豫讓他選擇這個(gè)藥。過去，格列衛(wèi)屬于自費(fèi)藥。從今年起，格列衛(wèi)等15種藥品納入浙江大病保險(xiǎn)支付范圍。像小偉這樣的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店購買上述藥品，納入大病保險(xiǎn)支付。預(yù)計(jì)全省醫(yī)保基金將拿出10億元，為這15種大病特殊用藥埋單，提高了政策含金量。

浙江省衛(wèi)計(jì)委副主任包保根說，在大病保險(xiǎn)政策中，大病的概念是按醫(yī)療費(fèi)用界定的，不僅涵蓋了原來新農(nóng)合重特大疾病救助所規(guī)定的22種重特大疾病，也涵蓋了各方比較關(guān)注的罕見病，覆蓋范圍拓展到了所有疾病，避免出現(xiàn)病種歧視，維護(hù)了政策的公平性。

大病保險(xiǎn)會不會“爆倉”

按照收支平衡原則，政府科學(xué)測算，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線和封頂線，大病保險(xiǎn)基金基本能保證正常運(yùn)行

富陽區(qū)萬市鎮(zhèn)的簡凡33歲，患有再生障礙性貧血。從2013年至2015年8月，其醫(yī)療費(fèi)高達(dá)254萬元。基本醫(yī)保報(bào)銷55萬元、醫(yī)療救助15萬元、重大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)助123萬元，實(shí)際總補(bǔ)償額達(dá)到193萬元，補(bǔ)償率達(dá)88.5%。患者的父親簡會松說：“大病保險(xiǎn)解決了我們的后顧之憂。”像這樣的例子，在富陽已有432例，享受共計(jì)2321萬元的大病補(bǔ)助。

報(bào)銷如此高的醫(yī)藥費(fèi)，大病保險(xiǎn)能不能兜得起?據(jù)悉，受經(jīng)濟(jì)條件、就醫(yī)習(xí)慣、疾病譜、醫(yī)療資源分布等因素影響，各地大病保險(xiǎn)賠付發(fā)生率也不盡相同。在浙江省，大病醫(yī)保總籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為人均25元。目前全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資，大致是按政府和個(gè)人7∶3比例分擔(dān)。年初一次性從醫(yī)保基金中整體劃撥，避免群眾多次繳費(fèi)。

倪滬平說，按目前浙江省基本醫(yī)保參保5069萬人規(guī)模測算，全省用于大病保險(xiǎn)待遇支出將達(dá)12.7億元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省大病保險(xiǎn)賠付發(fā)生率為千分之二左右。按照收支平衡原則，政府科學(xué)測算，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線和封頂線。目前大病保險(xiǎn)基金基本能保證正常運(yùn)行，不會出現(xiàn)“爆倉”。

大病保險(xiǎn)按照自然年度進(jìn)行結(jié)算，參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)支付范圍。大病保險(xiǎn)最高補(bǔ)償限額按起付標(biāo)準(zhǔn)的10—15倍設(shè)定，支付比例不低于50%，費(fèi)用越高，支付比例越高。

倪滬平認(rèn)為，設(shè)定最高報(bào)銷限額是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮的。如果大病保險(xiǎn)段報(bào)銷40萬元，該患者的全年醫(yī)療總費(fèi)用需要達(dá)到100萬元以上，發(fā)生概率、生存幾率以及治療價(jià)值已很小。

在富陽區(qū)，大病保險(xiǎn)上不封頂，取消最高報(bào)銷封頂線，底氣從何而來?富陽區(qū)人社局副局長方留軍介紹，各項(xiàng)醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，累計(jì)結(jié)余5億多元。結(jié)余的醫(yī)保資金，都是精打細(xì)算的結(jié)果。例如，推行總額預(yù)算為主的醫(yī)保支付制度改革，出臺陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度、第三方監(jiān)管等一系列措施，提高了醫(yī)保基金使用效率，增強(qiáng)了保障能力，也有了惠民實(shí)力。

商業(yè)保險(xiǎn)為啥來“摻和”

政府通過委托商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，發(fā)揮市場機(jī)制作用，增強(qiáng)了公共服務(wù)能力，緩解了人手不足和服務(wù)壓力增大之間的矛盾

富陽區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅7名正式在編人員，卻要監(jiān)管200多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。因監(jiān)管服務(wù)力量不足，一定程度上造成醫(yī)保基金流失。

丁中蘇說，區(qū)政府選擇引入商業(yè)保險(xiǎn)，在不增加參保人員個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政投入的基礎(chǔ)上，提取部分醫(yī)保基金為城居醫(yī)保參保人員投保大病保險(xiǎn)，借助保險(xiǎn)公司龐大的運(yùn)作網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)的精細(xì)化服務(wù)，建立更高效、更立體的醫(yī)療保障體系。

2012年7月，富陽區(qū)在杭州率先引入商業(yè)保險(xiǎn)參與重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，與太平洋人壽浙江分公司共同探索并試行“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作”的政保合作管理新模式。保險(xiǎn)公司專門成立第三方服務(wù)管理機(jī)構(gòu)——富陽區(qū)社保服務(wù)中心，組建27名員工開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)服務(wù)、零售藥店監(jiān)控管理和異常及違規(guī)案件調(diào)查等第三方監(jiān)管工作。

丁中蘇介紹，如一個(gè)自然年度的大病保險(xiǎn)基金出現(xiàn)虧損，由保險(xiǎn)公司全額承擔(dān);如發(fā)生盈余，盈余在200萬元以內(nèi)的，作為保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本，超過200萬元以上的，超出部分由區(qū)社保中心與保險(xiǎn)公司根據(jù)預(yù)先設(shè)定的比例進(jìn)行盈余分配。區(qū)社保中心將盈余部分用于建立重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金，以彌補(bǔ)歷年重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療基金赤字。

“政保合作”是大病保險(xiǎn)的一個(gè)重要特色。該省鼓勵(lì)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，委托商業(yè)承辦的地區(qū)要以設(shè)區(qū)市為單位進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)。今年9月6日，通過臺州市政府采購中心公開招投標(biāo)，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臺州分公司以15元/人年的價(jià)格中標(biāo)臺州大病保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，參與2015—2017年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，參保人員120萬。

臺州市人社局局長王如考介紹，通過保險(xiǎn)公司的參與，臺州實(shí)現(xiàn)了把服務(wù)窗口延伸至偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提升了服務(wù)群眾的能力。參保人員可以在椒江、黃巖、路橋三區(qū)內(nèi)跨區(qū)提交理賠材料，不必返回本人戶籍所在區(qū)辦理理賠手續(xù)。同時(shí)，通過保險(xiǎn)公司全國性網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，建立異地協(xié)查機(jī)制，異地核查人次及金額比例均不低于20%，加強(qiáng)了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控，防止基金流失。

浙江保監(jiān)局監(jiān)管處副處長盧珩說，在保證保險(xiǎn)公司保本微利的前提下，商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)為參保人員帶來了更便捷高效的服務(wù)。駐點(diǎn)理賠、實(shí)時(shí)結(jié)算等服務(wù)方便了群眾費(fèi)用報(bào)銷，緩解了看病難。

倪滬平認(rèn)為，政府通過委托商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，利用了市場機(jī)制，增強(qiáng)了公共服務(wù)能力，緩解了基層醫(yī)保經(jīng)辦人手不足和經(jīng)辦服務(wù)壓力增大之間的矛盾。