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體系比較完整

與外地零星實施的補充保障模式相比，我市補充醫保體系比較完整、形式比較豐富，體現了社保引導、商保參與的多樣性，兼顧了多個群體，融合了多種制度，突出了精準保障，從而形成真正意義上的多層次保障體系，能夠滿足廣大人民群眾多層次、多樣化的醫療保障需求。

至此，我市“基本醫療保險+大病醫療保險+補充醫療保險”的多層次保障體系基本形成，制度模式上既有全民參與、又有個性化設計，實施主體上既有社保主導、又有商保參與。這是我市社保領域民生建設的一項新舉措。

覆蓋范圍廣

目前我市參加社會醫療保險的參保人約為810萬，基本實現了應保盡保。這些參保人，都可以在參加基本醫療保險的同時，參加全民補充醫保，人人享受更高層次的保障，這對緩解重特大疾病患者的經濟壓力，提高他們的生活生存質量，將發揮重要的托底作用。

同時，青島鼓勵有條件的企業和個人，自愿選擇參加企業團體補充醫保和個人補充醫保，在基本醫保、大病醫保、補充醫保三個層次的制度框架內，享受更加全面和可持續的醫療保障待遇。

保障內容多

針對一些重特大疾病、災難性疾病以及部分罕見病，目前精準有效的治療藥物或醫用耗材，往往價格昂貴，每盒二三萬元的單價和幾十萬元的總費用讓病人及家屬望而卻步，但基本醫保無法納入支付報銷。

補充醫保制度的建立，恰好緩解了壓在病人身上的這一切膚之痛。

目前我市全民補充醫保制度中，納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個逐步擴展到了35個，包括惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等32個，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個。

可以說，我市納入保障的特殊藥品和耗材的品種、數量和覆蓋病種之多居全國之最，隨著補充醫保基金盤子的擴大，下一步還要探討將更多的精準藥品、耗材及高血壓糖尿病等慢病精準診療項目納入保障范圍，更好地滿足大家的醫療保障需求。

保障標準高

納入保障的特殊藥品和耗材，經管理部門談判后價格明顯下降，有的藥品包括贈藥優惠在內最大降幅達70%，耗材降幅達到50%以上，實現了價格全國最低、慈善贈藥力度最大。

如，乳腺癌靶向藥物赫賽汀，據統計可平均延長患者存活時間2.87年，原需個人每年自負的16萬余元降為5.5萬元，自負比例僅為30.14%，下降了50多個點，大大降低了患者經濟負擔。

明年1月1日以后，參保人在享受基本醫保、大病醫保待遇的基礎上，臨床治療必需的特殊藥品和醫用耗材，以及依托醫保定點的專業化檢驗檢查機構實施的精準診療項目等，費用報銷比例將由原來的70%提高到80%;參保人發生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫保目錄外藥品、服務項目、服務設施相關費用，以及基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高限額以上的醫療費用，一個年度內個人負擔超過5萬元以上的部分，支付比例將由原來的60%提高到70%，最高報銷額由10萬元提高到20萬元，參保人保障水平得到進一步提高。

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一、關于參保范圍

全民參保。凡按照青島市人民政府第235號令的規定，參加青島市社會醫療保險并按時足額繳納保險費用的城鎮職工及城鄉居民，均應參加青島市全民補充醫療保險并按規定繳納相關費用。目前，我市社會醫療保險參保人811萬余人，其中城鎮職工328萬人、城鄉居民483萬人。這些參保人，均應在參加社會醫療保險的基礎上，參加全民補充醫療保險并享受相關待遇。

設立待遇等待期。為杜絕投機參保行為，規定：未參加社會醫療保險或中斷醫療保險待遇的，不得單獨參加補充醫療保險并享受相關待遇。除規定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫療保險的，設立補充醫療保險待遇等待期。對于軍轉干部、大學生、新生兒，以及正常轉移接續醫保關系的人員，進入青島市以后不設立基本醫保和補充醫保的待遇等待期，這是文件中所講的“規定情形”。除此之外，對從外地轉入本市戶籍的參保成年居民和學齡前兒童需落戶滿一年以后，非本市戶籍的在托幼機構注冊的學齡前兒童需享受基本醫保待遇一年以后，方可享受補充醫保當中的特殊藥品、特殊耗材及特殊服務項目報銷待遇。2017年1月1日前已享受上述待遇的，不受限制。

二、關于基金籌集

為了不增加財政負擔，增強基金的可持續性，全民補充醫療保險基金通過多元化籌資等方式進行籌集。主要包括三個方面的資金來源：

一是原大病醫療救助資金。這項資金總量為每年2.7億元。仍按照235號政府令的規定，由市本級和各區(市)兩級財政按1：1比例分擔。這項資金并入全民補充醫保基金以后，原則上維持原資金量不變，不再增加。

二是個人繳費。單純依靠財政資金，制度運行的可持續性不強，參保人的保障待遇難以得到進一步提高。按照權利義務對等和以收定支的原則，2017年全體參保人暫按每人每年20元的標準繳納補充醫療保險費，既體現個人義務又不加重繳費負擔。這個繳費義務不需要個人單獨履行，而是由社會保險經辦機構從職工醫保個人賬戶增加的部分中劃轉，從居民醫保已繳納的醫療保險費中劃轉。

三是職工醫保個人賬戶資金增值部分。主要是個人醫保賬戶資金保值增值部分。這項資金每年大約1.2億元左右。

上述三項資金，每年可籌集的資金量大大增加，籌集總量由原來財政資金單一來源的2.7億元，增加到目前的每年5.5億元左右，保障能力大幅度提高。全民補充醫療保險基金的籌集標準和渠道，根據基金使用情況由人力資源社會保障部門會同財政部門適時調整。

另外，為增強補充醫保基金的可持續性，參照我市護理保險制度的資金籌集辦法，調整醫保基金結構，從基本醫療保險統籌基金歷年累計結余中一次性劃轉30億元，作為補充醫保的專項儲備金。

三、關于保障待遇

(1)制定《青島市補充醫療保險特殊藥品和特殊醫用耗材及精準診療項目目錄》。將基本醫療保險保障范圍之外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫用材料(以下簡稱特藥特材)，以及依托醫保定點的專業化檢驗中心、影像中心、遠程會診中心、手術中心、化療中心、透析中心等實施的精準診療項目等，在專家論證、談判準入的基礎上納入目錄。

(2)實施特藥特材保障。參保人根據臨床需要使用特殊藥品耗材及精準診療項目發生的醫療費用，由補充醫療保險基金報銷80%。現行具體保障項目見附件。

(3)實施超限額保障。參保人發生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫保目錄外藥品、服務項目、服務設施相關費用，以及基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高限額以上的醫療費用，一個年度內個人負擔超過5萬元以上的部分，由補充醫療保險基金報銷70%。撫恤定補優撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設起付標準。一個年度內最高支付20萬元。(記者 孫志文)

附:全民補充醫療保險現行特藥特材目錄