原標題：山東“兩票制”給藥價降“虛火” 濟南等啟動試點

近日，省衛計委發布《關于山東省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”有關問題的通告》(以下簡稱《通告》)，明確了《山東省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”實施方案(試行)》(以下簡稱《實施方案》)中提出的過渡期至2018年4月12日結束。過渡期內，有關企業和公立醫療機構應逐步消化掉不符合“兩票制”規定的庫存藥品;過渡期結束后，醫療機構不應再購入和銷售不符合“兩票制”規定的藥品。

明確票據查驗要求

《通告》明確：自“兩票制”啟動實施之日起，醫療機構在藥品驗收入庫時，要向配送藥品的流通企業索要隨貨同行單，付款前索要、驗證出貨發票(第二票)和加蓋該流通企業印章的進貨發票(第一票)復印件，并通過省藥品集中采購平臺票據信息系統查驗發票信息。驗明隨貨同行單、貨、賬三者一致的，可入庫、使用;驗明兩張發票的藥品流通企業名稱、藥品批號等相關內容互相印證，符合“兩票制”要求的，可支付貨款。

對票據相關內容不能互相印證的，醫療機構應暫不支付貨款，要求供貨企業按照“兩票制”相關規定整改后，再支付貨款;確不能按規定整改的，應及時通過省藥品集中采購平臺反饋相關信息，經省公共資源交易中心核實后，報有關部門按規定處理。醫療機構對收到的票據應認真查驗，妥善保管。

明確生產企業界定

《通告》還明確了特殊情況界定。對于生產企業，《通告》明確：藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業(集團)藥品的商業公司可視同為生產企業，與其在我省中標或掛網產品的生產企業相關聯列入“第一票”清單，每種產品僅對應一家。視同為生產企業的商業公司在其藥品實際生產企業購入相關藥品，有票據往來的可不視為一票，但必須在省藥采平臺票據信息系統上傳進貨發票電子版或掃描件備查。視同生產企業的商業公司僅銷售本企業(集團)藥品，不再作為流通企業列入“第二票”清單銷售其他企業(集團)生產的藥品。

明確暫不實行“第三票”

對于允許“第三票”的情況，《通告》明確：根據各市衛計委反饋的意見，我省公立醫療機構藥品采購暫不需要實行“第三票”。在實施過程中，發現確實需要增加“第三票”的情況，各市衛計委可在過渡期內提出申請，省衛計委將結合實際做出調整。

根據《實施方案》，11月1日起，濟南、青島、東營、濰坊、威海、濱州6市啟動試點，率先啟動實施公立醫院藥品采購“兩票制”;12月31日起，其他各市啟動實施“兩票制”;委屬管醫療機構按所在地要求執行。

“兩票制”

“兩票制”是指，藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。業內人士指出，“兩票制”減少了藥品流通加價環節，藥品價格會出現不同程度的下調空間。同時，隨著流通環節縮減，藥品可追溯性增強，更有助于打擊“非法掛靠”、“過票洗錢”等違法違規行為。

山東將全面啟動“兩票制”,零加成后藥價還能再降

去年推行藥品“零加成”后，老百姓買藥更便宜了。那藥品還有降價空間嗎?記者今天從山東省衛計委新聞通氣會上獲悉，從11月1日起，濟南、青島、東營、濰坊、威海、濱州等6市將率先啟動“兩票制”，12月31日起，全省各級公立醫療機構也將全面啟動實施“兩票制”。山東省衛計委相關負責人表示，“兩票制”后，藥品價格將會出現不同程度的下調空間。

目前，絕大多數藥品從藥廠到醫院，中間需要經過四五家企業倒手。而推行“兩票制”后，藥品從生產企業到醫院，中間只能流通一次。也就是說，藥品出廠后到流通企業可以開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。不對于部分地處偏遠、交通不便的鄉鎮醫療機構根據實際情況，可增加一票。

山東省衛計委副巡視員邱楓林說，隨著加價環節減少，流通成本下壓后，“兩票制”將進一步降低藥價，藥品價格也會出現不同程度的下調空間。而且，隨著流通環節縮減，藥品可追溯性增強，更有助于打擊“非法掛靠”、“過票洗錢”等違法違規行為，促進醫藥產業健康發展。

數據顯示，山東省650余家公立醫療機構2016年通過藥品采購平臺集中采購了500億元左右的藥品，這些藥品的配送則由600余家規模大小不均的配送企業完成。實行“兩票制”，也意味著這些配送企業數量將大幅銳減。

那如何保障“兩票制”的順利推行?對此，邱楓林說，省衛計委將在10月31日前確定第一票、第二票開票企業清單和第三票醫療機構清單，對不按規定執行“兩票制”要求的藥品生產企業、流通企業及時從清單中撤出，取消其投標、中標和配送資格。將執行“兩票制”的情況作為公立醫療機構考核重要內容，對索驗票(證)不嚴、“兩票制”落實不到位、拖欠貨款、有令不行的醫療機構，視情節給予約談、通報、降低考核等級，直到追究相關人員責任。

除了兩票制，山東還將在三甲醫院中選擇部分用量較大、市場供應渠道簡單的藥品，試行省去所有中間環節、藥品由藥廠直接配送到醫院的“一票制”改革。

濟南公立醫院率先實施藥品采購兩票制 流通環節擠水分

9月18日，《山東省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”實施方案(試行)》出臺，全面推行“兩票制”，鼓勵試點“一票制”，嚴格控制“第三票”。這不僅標志著藥品采購“兩票制”在山東正式落地，而且“一票制”的概念是今年5月山東省委書記劉家義在全省衛生與健康大會上提出的，在全國也堪稱領先。記者從省衛生計生委新聞通氣會上獲悉，從11月1日起，濟南、青島、東營、濰坊、威海、濱州等6市將率先啟動“兩票制”，今年年底前，全省各級近3000家公立醫療機構也將全面啟動實施“兩票制”。

從N票到兩票，減少流通環節層層加價

“兩票制”是指藥品出廠后到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。鼓勵醫療機構與藥品生產企業直接結算貨款、藥品生產企業與流通企業結算配送費用。

兩票制前，絕大多數藥品從生產企業到醫療機構，中間需要經過多次倒手，目的是為了幫助生產企業降低開票成本和規避提現風險。打個比方，一個醫院中標價30元的藥品，藥廠的出廠價為10元，緊接著藥品代理商負責藥品的投標、藥物使用的說明培訓等等，再以25元的價格流通到醫藥配送公司，配送商一般還會加5到8個點的運行費用，最后配送到醫院。由于一系列中間環節層層加價，醫藥行業亂象叢生，倒票、過票的行為屢見不鮮，導致藥品價格虛高。

而推行“兩票制”后，藥品從生產企業到醫療機構，中間只能流通一次。也就是說，兩票替代目前的四票五票甚至七票八票，減少流通環節的層層加價。

山東省衛計委副巡視員邱楓林介紹，兩票制帶來的影響主要體現在兩個方面：一是進一步降低藥價，隨著加價環節減少、流通成本下壓后，藥品價格會出現不同程度的下調空間;二是進一步強化監管，隨著流通環節縮減，藥品可追溯性增強，更有助于打擊“非法掛靠”“過票洗錢”“商業賄賂”等違法違規行為，促進醫藥產業健康發展。

此外，對于部分地處偏遠、交通不便的鄉鎮醫療機構，為保障藥品能夠送達，根據實際情況可增加一票，即為“第三票”。

山東版“兩票制”，亮點在哪里?

去年12月，國務院醫改辦等八部委聯合出臺了《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》，目前全國已有26個省份提出了“兩票制”實施方案和時間表。山東既是用藥大省也是制藥大省，因此，在總結借鑒先行省市“兩票制”經驗做法的基礎上，山東省的實施方案一方面緊靠國家版兩票制意見，同時也體現出了以下亮點：

1、動態清單管理。分別確定“第一票”和“第二票”開票企業清單，以及允許增加“第三票”的醫療機構清單。對不按規定執行“兩票制”要求的藥品生產企業、流通企業及時從清單中撤出，取消其投標、中標和配送資格。

2、嚴格票據檢查。要求醫療機構在藥品驗收入庫時，必須認真檢查，并通過省藥品集中采購平臺查驗發票信息。將執行“兩票制”的情況作為公立醫療機構考核重要內容，對索驗票(證)不嚴、“兩票制”落實不到位、拖欠貨款、有令不行的醫療機構，視情節給予約談、通報、降低考核等級，直到追究相關人員責任。

3、試點推行“一票制”。提出在三級甲等綜合醫院選擇部分用量較大、市場供應渠道簡單的藥品，由生產企業自愿作出承諾，醫療機構優先進行選擇，試行“一票制”(醫療機構與藥品生產企業直接結算貨款、藥品生產企業自行或委托配送，藥品生產企業到醫療機構開 一次發票)。

4、誠信單位免檢。對“兩票制”實施后一年內、嚴格執行相關規定、藥品按時配送率達到95%以上的流通企業，以及按照采購合同約定及時支付貨款的醫療機構，實行“兩票制”免檢政策。免檢期內，流通企業可免于提供生產企業發票復印件，只需在開具的發票上關聯藥品生產企業發票號即可。

5、信息化支撐。依托省全民健康信息平臺，開發“兩票制”監管系統，切實減輕流通企業和醫療機構票據審核、管理負擔。逐步推動省藥品集中采購平臺、電子發票監管平臺、藥品追溯體系和誠信體系建設平臺等與省全民健康信息平臺互聯互通、數據共享，實現違法線索互聯、監管標準互通、處理結果互認。

此外，在不受“兩票制”制約、流通經營仍按國家現行規定執行的藥品中，除了國家實行特殊管理的麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和放射性藥品、中藥飲片、疫苗等，山東省實施方案還增加了國家公布的短缺藥品清單內的藥品，以保障短缺藥品的供應。

“兩票制”實行藥價接著降?一年內不會太明顯

去年推行藥品“零加成”后，老百姓在醫院買藥更便宜了。不過，取消藥品加成只是降低藥品價格邁出的一小步，要真正使藥品形成科學合理的價格形成機制，必須對藥品生產、流通和使用的全鏈條、全流程進行改革。“兩票制”的意義就在于此。

省衛計委藥政處副處長亓玢介紹，整個2016年度，山東省公立醫療機構通過省藥品采購平臺共集中采購了500億元左右的藥品。根據采購數量和金額排序，其中大約88%為采購平臺統一招標，價格已經比較透明。此外，省藥品采購平臺一個招標周期為兩年，本周期是2016年底開始，在這個周期內，藥品價格的變化還不會非常明顯。

“‘兩票制’最主要的意義還是規范流通秩序，壓縮流通環節，凈化流通環境，在這個過程中，藥品價格的下調空間才會逐步顯現。”亓玢表示。

此外，在平臺上共有600余家配送企業備案，但這些配送企業規模大小不一，500億元的藥品中大部分的配送還是由十余家規模較大、實力較強的公司完成的。“兩票制”施行后，很多配送企業也將面臨優勝劣汰。

山東“兩票制”時間表

10月31日前

確定“一票制”試點醫院和試點企業、藥品清單，“第一票”“第二票”開票企業清單和允許“第三票”的醫療機構清單;

11月1日起

濟南、青島、東營、濰坊、威海、濱州6個國家聯系醫改試點城市率先啟動實施“兩票制”;

12月31日起

全省各級公立醫療機構全面啟動實施“兩票制”。《實施方案》正式實施之日起6個月之內是政策過渡期，其間藥品流通企業和公立醫療機構要消化不符合“兩票制”規定的庫存藥品，調整并重構藥品供應鏈。

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今年7月，網上曾流傳關于山東“兩票制”方案的一個版本，其中醫用耗材擇期執行“兩票制”頗為令人關注，因為無論是國家的實施意見還是其他省市的實施方案中，都沒有提到過關于耗材的內容。事實證明，在最終出臺的《山東省公立醫院醫療機構藥品采購推行“兩票制”實施方案(試行)》中，的確沒有出現關于醫用耗材的任何內容，之前網傳的版本只是空穴來風。