原標題：門診統籌：讓患者家門口就醫

2011年，青島城鎮職工醫保門診統籌簽約率為5.6%，2016年上升至59%;居民簽約人數連年增加，2016年達69%。2016年，全市基層就診人次達2600多萬，占全市總醫療人次的48%——

醫改需要真金白銀，也需要科學的杠桿式撬動。這一點，在青島過去長達十余年的門診統籌制度的探索、建立與完善過程中，闡釋得淋漓盡致。

在基層醫療機構就診，參保患者可享受 40%—60%的報銷待遇，而在二、三級綜合醫院，卻無法享受醫保報銷。門診統籌制度發揮醫保基金的杠桿作用，通過降低基層就醫起付線、提高基層就醫報銷比例等，正引導參保患者就醫習慣發生改變，松動并改善了醫療資源配置的 “倒三角”結構——

2011年，青島城鎮職工醫保門診統籌簽約率為5.6% ，2016年 上 升 至59%;居民簽約人數連年增加，2016年達69%。2016年，全市基層就診人次達2600多萬，占全市總醫療人次的48%。

2016年，全市社區門診統籌次均費用不到60元，約為綜合醫院的五分之一。與此同時，基層醫療機構取得長足發展。全市開展門診統籌業務的社區醫療機構從 2011年的 260家，增長到 2016年的1384家。社區醫務人員素質也有了很大提高，中高級職稱由40%上升為65%。

制度設計：保小病也保大病

早在“健康中國”概念提出之前，青島的醫療保險制度設計者們就將目光聚焦在了健康與慢性病管理上。

“以前青島的醫保基金更多用于支付住院和重大疾病的保障，較少關注基層門診醫療保障。”青島市社保局門診與慢性病管理處處長馬青說，隨著青島人口老齡化程度加深，高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性非傳染性疾病的高發，醫療保險基金面臨著如何兜住更大人群、更高發疾病的風險考驗。

在大病保險、大病救助等針對重大疾病的醫療保險保障制度相對完善的基礎上，青島在全國率先探索基層門診醫療保障，將醫療保險的保障關口由重大疾病前移至門診和慢性病的治療與管理。2004年開始，青島相繼將部分病情相對穩定的城鎮職工門診大病病種下沉至社區醫療機構，并提高社區就醫報銷比例;建立城鎮居民醫保門診統籌制度，實行家庭醫生聯系人簽約;建立城鎮職工醫保門診統籌制度……經過十幾年的制度探索和實踐，目前，青島已建立了城鄉統一的基層門診統籌制度。

在制度設計上，青島市基層門診保障主要分兩類，即社區門診統籌和社區門診大病。

社區門診統籌主要保障常見病、多發病等，全部依托基層社區醫療機構開展，引導參保人到社區簽約就診。社區門診統籌主要保障基本藥物和常規診療項目，包括475種西藥，338種中成藥、中草藥，74項常用基礎診療項目，12項查體項目。社區門診統籌實行基層首診、雙向轉診，并實施健康管理。

社區門診大病則著眼健康管理，主要保障無須住院但門診費用高昂的慢性病和重大疾病。考慮到社區機構現有的醫療服務能力以及健康慢性病管理的發展方向，青島將高血壓、腦卒中、糖尿病等 21個門診大病限額病種下沉至社區醫療機構管理。

經過多年的摸索和完善，目前，青島的基層門診統籌制度已公平覆蓋了全市820萬城鎮職工和城鄉居民。全市參保人均可自主選擇一家社區定點醫療機構簽約并享受門診統籌待遇。“定點社區醫療機構無正當理由，不得拒絕參保人簽約。”馬青補充道。

參保患者：實現“花小錢”看病

與其他消費不同，醫療消費事關健康和生命，具有無限趨高性。也正因此，“只認大醫院”的就醫習慣很難改變。而對家住豐縣路的徐大爺來說，放棄擠大醫院專家號，選擇在社區診所看病的原因是 “看得見的實惠”。

“就拿板藍根顆粒來說吧，在醫院藥房買是18塊錢一盒，一分錢不報銷。在社區診所報銷后自負只要6塊錢。還有普通感冒掛的吊瓶，報銷之后也就30多塊錢。”徐大爺告訴記者，自從前年在家附近的社區門診簽約后，頭疼感冒、腸胃炎這類小病基本都在社區診所看了。

讓徐大爺實現“花小錢”看病的，正是門診統籌制度框架內，醫保基金發揮的杠桿作用。根據規定，社區門診統籌不設起付線，不限病種。參保職工、居民一檔、居民二檔 (含少年兒童)報銷比例分別為60%、50%、40%，年最高保障限額分別為1120元、720元、300元。大學生報銷比例為70%，暫不設最高限額。參保人使用基本藥物的醫療費報銷比例再提高10個百分點。

門診大病方面，通過降低減免基層就醫起付線、提高基層就醫報銷比例，拉開與綜合醫院特別是大醫院的報銷檔次，降低參保人就醫費用。按規定，社區門診大病起付線為200元，分別是二、三級醫院的五分之二、四分之一。參保職工社區門診大病報銷比例為92%，超過病種限額部分報銷比例為70%;居民一檔、二檔社區門診大病報銷比例分別為80%、75%，少年兒童和大學生社區門診大病報銷比例為90%，均高于二、三級醫院。

“通過醫保政策杠桿，切實減輕了參保患者的個人醫療費負擔。”據馬青介紹，2016年全市社區門診統籌次均費用不到60元，約為綜合醫院的五分之一。2016年社區門診大病人均費用5000余元，也低于綜合醫院。

正是在醫保政策引導下，人們到大醫院就醫的習慣正慢慢改變。統計顯示，社區門診統籌職工簽約人數從2011年的14萬人擴至2016年的195萬人。簽約率持續上升，從2011年的5.6%升至2016年的59%;居民簽約人數連年增加，2016年簽約率達到69%。2016年，青島基層就診人次2600多萬，占全市總醫療人次的48%。

與此同時，門診大病業務下沉到社區，越來越多的慢性病患者選擇在基層就醫。2016年全市辦理門診大病有限額病種的參保人數為30萬人，定點在社區醫療機構的參保人數約16.2萬人，占54%，初步形成了“小病進社區、大病上醫院、健康護理回社區”的分級診療格局。2016年，全市門診統籌簽約總人數達533萬人，醫保統籌金支付8.36億元;社區門診大病保障總人數達16.2萬人，醫保統籌金支付7.29億元。

基層醫療機構：內生動力被激發

醫保資金引向基層醫療機構的同時，對基層醫療機構也形成了一種“倒逼”。這一點，青島健聯醫院院長于青頗有感觸。2011年，醫院門診統籌簽約3100人，門診大病定點1450人，全院年門診量為3.2萬人次。到2016年，門診統籌簽約增至12700人，門診大病定點2580人，全院年門診量達到5.4萬人次。

“對于基層醫院而言，病人多了，且多是慢性病、常見病，我們就得想方設法加強醫療資源配置，不斷提高服務意識和水平。”于青坦言，有了門診量，其他資源也就跟著被盤活。“比如，我們有一位醫生，在以前單位時，一周的門診量還不如現在一天的門診量。醫生接診量大了對個人經驗積累、服務水平提高都很有幫助。”于青說，2011年，醫院醫療總收入為1690萬元，其中門診大病收入612萬元，門診統籌收入111萬元，醫保撥付資金占該院總收入的42%。2016年，醫院醫療總收入達2800萬元，醫保撥付資金占比59%。

“門診統籌對公辦、民營社區醫療機構一視同仁，醫保資金注入、醫保管理政策等發揮了經濟激勵作用。”馬青認為，在市場配置資源的大環境下，參保人擁有自主選擇權，各類社區醫療機構為了自身發展積極爭取門診患者，并提供包括健康管理在內的相關服務，社區醫療機構內生動力得到激發。

數據顯示，全市開展門診統籌業務的社區醫療機構從2011年260家迅速增至2016年1384家，其中民營醫療機構占90%以上。社區醫務人員素質也有了很大提高，中高級職稱占比由 40%上升為65%。

醫保基金是杠桿，但不是全部。“任何制度的設計都不是一勞永逸的。”馬青直言，隨著經濟社會發展、人們觀念改變等，這項制度也顯現出與現實情況不相符的缺點和不足。其中一點是，醫保基金最終落腳點到底是“保病”還是“保錢”?

“有限的醫保基金重點用在保障大概率小風險的頭疼感冒等疾病上，還是用來保障小概率大風險的慢性病?由于目前慢病患者健康檔案信息尚未互聯共享，社保部門對這部分參保人慢病管理效果無法全面評估，這些都需要在制度設計與實踐中 不 斷 完善。”馬青說。